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保險套路深這也不賠,那也不賠,保險公司到底賠了啥?

2020-01-14 2 分享到:

今天,我們就來聊聊保險公司為什么會拒賠。

內容簡介

●理賠很難嗎

●拒賠原因有哪些

●如何防止被拒賠

理賠真的很難嗎

之所以認為保險公司理賠難,很大程度源于信息問題。保險公司賠了,不算新聞,保險公司不賠,這才是新聞。

所謂好事不出門,壞事傳千里,用在這里再合適不過了。

不賠的新聞在朋友圈、頭條等流傳開來,久而久之,越發覺得保險公司不靠譜,收錢容易理賠難。

實際上,我們打開銀保監會的統計數據不難看出:保險公司確實賠了不少錢。

然而拒賠終歸是存在的,我們也有必要去探究原因,從而避開不幸,成功獲賠。

拒賠原因

我翻閱了不少的訴訟案例和法律條文,盤點了保險公司的7大拒賠原因,分別為:

●未如實告知

●不符合保險責任

●涉及了免責范圍

●等待期內出險

●未在指定機構就醫

●保單已失效

●逾訴訟時效

下面就結合具體的案例逐一介紹下。

1、未如實告知

通過裁判文書網查詢的大部分人身險理賠糾紛,都是因為未如實告知造成的。

如實告知的內容除了身體健康狀況,還會涉及年齡、職業等。

當然了,未如實告知也許并非我們的本意,可能是忘了,也可能是告知了業務員,業務員不以為然,直接幫你投保了。

無論是哪種,拒賠是不可避免的。

有些人認為,即使帶病投保,以后發生了不相干的疾病,保險公司還是會賠的。

這毋庸置疑是錯誤的,只要你未如實告知,且未如實告知的內容足夠重要(影響保險公司決定是否承保或者加費的),無論發生了什么情況,都是一紙拒賠。

2、不符合保險責任

主要有兩類情況:

1)保險事故與投保險種不對應

大家都清楚,人身險主要有四大部分:壽險、重疾、醫療、意外。

不同的險種保障不同的情況,壽險只保障身故、全殘,重疾只能賠付符合條件的疾病,意外險只賠付意外事故。

有些人買了保險并不知道買的是什么,都保哪些,而是單純的認為保險是萬能的,只要出險就找保險公司理賠,被拒賠也是難免的。

2)不符合賠付標準

除了事故和險種不對應以外,即使符合了該險種,也并不一定符合具體的理賠標準。

拿重疾險來說,康惠保旗艦版合同里面規定了100種重疾,20種中癥,35種輕癥,每個疾病都有賠付標準,僅僅罹患了疾病,卻沒有達到合同規定的標準,也是賠付不了的。

保險套路深這也不賠,那也不賠,保險公司到底賠了啥?

3、涉及了免責范圍

同樣有兩類情況:

1)免責條款

保險合同里面除了規定保障責任,對應的也會規定免責情況。

常見的免責條款有:被保人兩年內自殺,投保人故意殺害被保人,酒后駕駛等。

2)免賠額

主要體現在醫療險里。

大部分的百萬醫療險都規定了1萬元免賠額,生病僅花了5000塊錢,想找保險公司報銷,也是不可能的。

4、等待期內出險

重疾險、醫療險、壽險都設定了等待期,其作用是防止客戶帶病投保,增加保險公司理賠金額。

不同的保險產品等待期也不同,重疾險和壽險一般在90-180天,醫療險在30天-90天。

不過也需清楚,意外事故是沒有等待期要求的,比如買了重疾險,幾天后被車撞成了植物人,可以正常獲賠。

5、未在指定機構就醫

一般僅體現在重疾險和醫療險中。

大多數醫療險和重疾險要求二級及以上公立醫院,住進不符合條件的醫院,保險公司有正當理由拒賠。

也并非絕對,比如“緊急情況、必須馬上就醫的”可以不受指定醫院的限制。

6、保單失效

保單失效無外乎兩種原因:

1) 已過保障期限

除了終身型保險,所有產品都有保障期限。

超過保障期限,保單也就失效了,又何談理賠呢?

比如說重疾險保障期限為70周歲,71歲再發生重疾,拒賠妥妥的。

2)忘記繳費導致保單失效

先有錢,而后才有保障。

7、逾訴訟時效

也就是申請理賠的時間要求。

這方面的拒賠案例很少聽到,不過《保險法》第二十六條已有明確規定過:人壽保險的訴訟時效為5年,非人壽保險的訴訟時效為2年。

如果超過了訴訟時效,再去找保險公司理賠,也是很難順利理賠的。

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